心理咨詢師

3．基本過程

認(rèn)知治療比其他治療理論更具結(jié)構(gòu)化特征，包括早期收集資料、界定問題、設(shè)定目標(biāo)、建立關(guān)系，隨著治療的深入，使用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的方法幫助來訪者確認(rèn)他們的自動思維，檢驗功能失調(diào)性假設(shè)。確定自動思維和指定家庭作業(yè)，在治療中是要不斷進(jìn)行的。一旦來訪者達(dá)到了目標(biāo)，就要計劃如何終止治療，還要讓來訪者知道如何在治療結(jié)束后使用這些在治療中學(xué)到的方法。在治療過程中，來訪者從發(fā)展對自己信念的領(lǐng)悟轉(zhuǎn)到改變這些信念。

(1)治療前的評估。在治療的開始和治療過程中，心理咨詢師都要仔細(xì)評估來訪者的問題和認(rèn)知，這樣心理咨詢師可以清楚地診斷來訪者的問題。在評估過程中，心理咨詢師不僅要關(guān)注來訪者特定的思想、感受和行為，而且要注意治療方法對來訪者的思想、感受和行為的影響效果。對不同的障礙，如抑郁和焦慮，評估也要有不同的策略。

1)首次會談。在一開始，心理咨詢師對主要問題有一個總的概觀，并和來訪者建立良好的工作關(guān)系。開始會談時，傾聽和共情反應(yīng)是非常重要的。要堅持客觀和全面觀察的原則，要了解現(xiàn)在的問題、生活史（包括家庭情況、學(xué)校情況、工作情況、社會關(guān)系）、過去的創(chuàng)傷經(jīng)驗、來訪者的目標(biāo)等。會談的主要部分是對“目標(biāo)問題;進(jìn)行行為分析，目的在于了解維持問題行為的因素是什么、什么能被改變。

2)自我監(jiān)控。另一個評估來訪者思維、情緒和行為的方法是自我監(jiān)控?；旧?，來訪者對事件、感受和思維要有一個記錄，這可以通過記日記、錄音、做問卷完成。一個最常用的方法是功能障礙性思維記錄(the dysfunctional thought record，DTR)。有時DTR也被稱為思維單，這個思維單有三列，第一列寫事件，第二列寫來訪者對情緒的評估和確定，第三列寫自動思維。來訪者在治療中練習(xí)使用DTR，就能習(xí)慣于記錄自動思維并評估感受的強(qiáng)度。使用DTR給了來訪者一個了解自己自動思維的機(jī)會，并提供了下一次討論的材料。有助于合理反應(yīng)的問題有：

·自動思維真假與否的證據(jù)是什么

·有沒有其他解釋

·最壞會怎么樣？我能經(jīng)受住它嗎？可能發(fā)生的最好情況是什么

·這種自動思維會有什么效果

·如果某人在這個情境中有這樣的想法，我會對他怎么說？

3)自評量表和自我報告問卷。自我評定量表和自我報告問卷可以用來評估不合理的信念、自我陳述和認(rèn)知歪曲。常用的自評量表有焦慮自評量表(SAS)、貝克抑郁自評量表(BDI)和艾森克人格問卷(EPQ)。采用這些自評量表的目的在于有效地評估癥狀的嚴(yán)重程度，定期評估有助于說明治療效果。

(2)建立指導(dǎo)合作的心理治療關(guān)系。心理咨詢師如同一位向?qū)?，帶著關(guān)于認(rèn)知和行為的專業(yè)知識，來引導(dǎo)來訪者決定目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)的方法，協(xié)助來訪者了解信念和態(tài)度如何影響情緒和行為。心理咨詢師又如一種催化劑，能催化來訪者修正體驗，導(dǎo)致認(rèn)知的改變和技巧的形成。

心理咨詢師積極主動地對來訪者的觀點追根究底，并運用溫暖、同感和真誠，表達(dá)對來訪者的世界觀的尊重。但是，光具有這些良好的治療關(guān)系的品質(zhì)并不足以達(dá)到治療效果，心理咨詢師還需要做到明確敘述問題、專注于重要的部分、教導(dǎo)特定的認(rèn)知和行為技巧。

心理咨詢師使用的技巧也有彈性，使用的治療技巧取決于目標(biāo)癥狀。例如：對于抑郁癥來訪者的懶散癥狀，用行為治療最有效；而對于自殺意念和悲觀的癥狀，則用認(rèn)知技巧處理最好。一位好的心理咨詢師不會任意或機(jī)械地使用技巧，其治療是在充足的理由、完備的技巧以及對來訪者個別需求的了解之下進(jìn)行的。

為了維持這種共同合作的關(guān)系，心理咨詢師通常會在每次會談結(jié)束時，邀請來訪者給予反饋。反饋的重點在于讓來訪者找出什么是有幫助或沒有幫助的，對治療有何顧慮以及有何疑問。心理咨詢師可以對該次會談?wù)降財⑹鲆幌?，也可要求來訪者這么做。另一種鼓勵共同合作關(guān)系的做法是心理咨詢師告訴來訪者逐步治療的理由。這樣可以消除治療過程的神秘性，增加來訪者的參與感，來訪者可由此逐漸為治療效果的改變承擔(dān)更多的責(zé)任。

(3)初期會談。初期會談的目標(biāo)是與來訪者建立關(guān)系，收集重要的資料，以及協(xié)助減輕來訪者的癥狀。從第一次會談開始，與來訪者建立相互信任的關(guān)系是必要的，心理咨詢師可以直接地表達(dá)他對來訪者的關(guān)心和重視，他愿意并有信心與來訪者合作，他相信他能幫助來訪者并使來訪者學(xué)會自助，他真心地想了解來訪者正經(jīng)歷著什么困擾，他不會被來訪者的問題所嚇倒。進(jìn)一步，心理咨詢師應(yīng)表示對來訪者的尊重和愿意‘與來訪者合作，在每一次會談結(jié)束時，應(yīng)檢查來訪者對治療過程的感知，以及他本人作為心理咨詢師對來訪者的感知。

資料的收集包括問題診斷、過去經(jīng)歷、目前生活情境、心理問題、對治療的態(tài)度及接受治療的動機(jī)。雖然這些資料可能要經(jīng)過好幾次會談才能收集到，但問題的界定從第一次就要開始，內(nèi)容上包括對問題作功能上及認(rèn)知上的分析。

功能分析包括問題是怎樣發(fā)現(xiàn)的，在什么情況下發(fā)生，它的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間如何，它的后果怎樣。認(rèn)知分析則包括識別和調(diào)查，如當(dāng)一個人的情緒被觸發(fā)時，他的想法和意象是什么；這個人覺得能掌控自己的想法和意象的程度；在痛苦的情境中，他會想象什么樣的事會發(fā)生；這些預(yù)期的結(jié)果真正發(fā)生的可能性有多大。

(4)中期或后期的會談。隨著認(rèn)知治療的進(jìn)展，治療重心由來訪者的癥狀轉(zhuǎn)移到他的思維模式上，主要通過檢驗自動思維，思維、情緒、行為三者間的關(guān)系得以顯示。一旦來訪者可以對干擾正常功能運作的想法挑戰(zhàn)，他就能考慮產(chǎn)生這些想法的根本假設(shè)。

通常，后期的會談較著重認(rèn)知技巧的運用，治療的焦點放在復(fù)雜的問題卜．這些問題均涉及好幾種功能性失調(diào)的思維。通常這些思維較容易用邏輯分析來處理，行為實驗則較難派上用場。例如，來訪者的預(yù)言“我永遠(yuǎn)都沒法得到生命中我想要的”，并不容易去實際檢驗。但是，可以質(zhì)疑這種類化的邏輯性，并探討持續(xù)這種信念的利弊。

盡管來訪者的意識無法察覺，這類的假設(shè)卻是自動思維的主題。經(jīng)過多次觀察自動思維后，就可以看出或推論出他們的假設(shè)。一旦辨別出這些假設(shè)及其威力之后，治療就以修正這些假設(shè)為目標(biāo)，檢驗其對來訪者的有效性、適應(yīng)性及實用性。

在后期的會談中，來訪者要負(fù)起更多的責(zé)任來確認(rèn)問題及解決方案，并設(shè)計出家庭作業(yè)。隨著來訪者越來越能夠運用認(rèn)知技巧來解決問題，心理咨詢師也越來越像個顧問，而不是老師的角色。在來訪者越來越能依靠自己時，會談的次數(shù)將減少。當(dāng)治療指標(biāo)達(dá)成，來訪者覺得自己能夠運用新的技能和觀點時，治療即告結(jié)束。

(5)結(jié)束治療。治療期間的長短主要取決于來訪者問題的嚴(yán)重性。對單相抑郁癥的治療，通常每周會談一次，共15～25次。中度至重度的抑郁癥來訪者，通常需要每周2次，進(jìn)行4～5周，然后再每周1次，進(jìn)行10～15周。大多數(shù)的焦慮癥患者所接受的治療時間長短也與此相仿。

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