心理咨詢師

2．基本方法

認知療法對心理障礙的治療重點在于減輕或消除功能失調(diào)性活動(activity of dys-function)，同時幫助建立和支持適應性功能，鼓勵患者監(jiān)察內(nèi)在因素，即導致障礙的思想、行為和情感因素。根據(jù)貝克1985年歸納的認知治療基本技術，共有下述幾種：

(1)識別自動思維(identifying automatic thoughts)。自動性想法是介于外部事件與個體對事件的不良情緒反應之間的那些思想，大多數(shù)患者并不能意識到在不愉快情緒之前會存在著這些想法，并已經(jīng)構成他們思考方式的一部分。患者在認識過程中首先要學會識別自動性想法，尤其是識別那些在憤怒、悲現(xiàn)和焦慮等情緒之前出現(xiàn)的特殊想法。心理咨詢師可以采用提問、指導患者想象或角色扮演來發(fā)掘和識：別自動性想法。

詢問來訪者在不舒服的情況中常產(chǎn)生的想法，通?？烧T導出自動思維。如果來訪者很難想起這些想法，也可以采用意想或角色扮演的方法。在現(xiàn)實生活情境中產(chǎn)生的自動思維，最能夠正確地報告出來，這種“剛出爐”的想法最鮮活有力,心理咨詢師會幫助來訪者識別這些想法，并學會當情緒不好時記錄下當時的想法。

(2)識別認知性錯誤(identifying cognitive errors)。焦慮和抑郁患者往往采用消極的方式來看待和處理一切事物，他們的觀點往往與現(xiàn)實大相徑庭，并帶有悲觀色彩。一般來說，患者特別容易犯概念或抽象性錯誤，基本的認知錯誤有：任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無思維。大多數(shù)患者一般比較容易學會識別自動性想法，但要他們識別認知錯誤卻相當困難，因為有些認知錯誤相當難評價。因此，為了識別認知錯誤，心理咨詢師應該聽取和記下患者訴說的自動思維以及不同的情景和問題，然后要求患者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。

功能失調(diào)的假設通常比自動思維更不容易被來訪者覺察到。雖然有些來訪者能夠清晰地說出自己的假設，但大部分的人很難做到這樣。假設往往會在自動思維的主題中浮現(xiàn)。心理咨詢師可要求來訪者對自動思維加以概括，以抽出其背后隱藏的原則；也可從這些資料中推出假設，然后向來訪者求證這些假設。

一旦某個假設被識別出來，修正就比較容易了。可用幾種方式來進行，如可以問來訪者這個假沒是否合理，要求來訪者提出支持或反對這個假設的理由，心理咨詢師提出和假設相矛盾的證據(jù)。盡管每個特別的假設在某一特定的情況下似乎有理，但廣泛應用時，這個假設就可能顯得功能失調(diào)。舉例來說，工作時應該努力一般而言是合理的，但是在應該休息的時候也努力工作，則可能不合理。特定的認知技巧包含去災難法、再歸因法、排除自我中心法、理解特殊意義法以及質(zhì)疑絕對化等。

(3)真實性檢驗(reality testing)。識別認知錯誤以后，接著同患者一起設計嚴格的真實性檢驗，即檢驗并詰難錯誤信念。這是認知治療的核心，非此不足以改變患者的認知。在治療中鼓勵患者將其自動性想法作假設看待，并設計一種方法調(diào)查、檢驗這種假設．結果可能會發(fā)現(xiàn)，95%以上的調(diào)查時間里他的這些消極認知和信念是不符合實際的。

假設檢驗包括認知及行為兩部分。在設定一個假設時，必須明確且具體。例如，當某住院醫(yī)生堅持“我不是一個好醫(yī)生”時，心理咨詢師要求他列出達成這個結論的種種必要條件。心理咨詢師也提出了其他的標準，因為這位醫(yī)生忽略了一些因素，如和患者建立良好關系以及在壓力情境下做決定的能力。這位醫(yī)生接著檢查自己的行為，尋求同事、上司的反饋，以檢驗自己的假設，最后得到“我畢竟還是一個好醫(yī)生”的結論。

(4)去注意(decentering)。大多數(shù)抑郁和焦慮患者感到他們是人們注意的中心，他們的一言一行都受到他人的“評頭論足”，因此，他們一致認為自己是脆弱的、無力的。如某一患者認為他的服裝式樣稍有改變，就會引起周圍每一個人的注意和非難，治療計劃則要求他不像以往那樣衣著整潔地去沿街散步、跑步，然后要求他記錄不良反應發(fā)生的次數(shù)，結果他發(fā)現(xiàn)幾乎很少有人會注意他的言行。

舉例來說，一個學生相信班上同學時時在看著他，也注意到他的焦慮，因此不敢在課堂上發(fā)言。當他開始去觀察同學，而不再只專注于自己的不自在時，他發(fā)現(xiàn)有些學生忙著記筆記，有些看著教授，更有些在做白日夢。他因此下結論：“同學們各有所思，各有所為。”

(5)監(jiān)察苦悶或焦慮水平(monitoring distress or anxiety level)。許多慢性甚至急性焦慮患者往往認為他們的焦慮會一成不變地存在下去，但實際上，焦慮的發(fā)生是波動的。如果人們認識到焦慮有一個開始、高峰和消退過程的話，就能夠比較容易地控制焦慮情緒。因此，鼓勵患者對自己的焦慮水平進行自我檢測，促使患者認識焦慮波動的特點，增強抵抗焦慮的信心，是認知治療的一項常用手段。

(6)角色扮演。角色扮演是一項應用廣泛的技術。一些來訪者社會技能缺乏，或者雖熟悉某一種形式的交流方式，然而當需要時卻缺乏應用技巧，通過角色扮演可以練習在生活中需要運用的技巧與方法。例如，來訪者不知道該如何與教授交談，于是，心理咨詢師和來訪者進行角色扮演，心理咨詢師扮演來訪者，來訪者扮演教授。

(7)家庭作業(yè)與活動規(guī)劃表。家庭作業(yè)讓來訪者在會談外的時間里有機會去應用所學的認知原則。典型的家庭作業(yè)包括自我觀察和自我監(jiān)視、有效地規(guī)劃時間以及設定處理具體問題的程序。自我監(jiān)視是來訪者在各種不同情況下監(jiān)視當時出現(xiàn)的自動性想法及反應。新習得的技巧（例如，向自動性想法挑戰(zhàn)）也可以在家庭作業(yè)中練習。

活動規(guī)劃表不僅可以用來評估情緒，還可以用來計劃活動。當來訪者每天對每項活動就熟練和愉快的程度用0到10的尺度來加以評量時，可達到幾個目標：來訪者原本認為自己的抑郁程度一直保持不變，卻會發(fā)現(xiàn)相反的證據(jù)；而那些相信自己天生缺乏活力所以動不起來的人，會發(fā)現(xiàn)其實活動需要規(guī)劃，而且活動本身就有強化作用。

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