心理咨詢師

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 案例七

一般資料：求助者，女，18歲，高二學(xué)生，膚色白凈、體態(tài)正常，家中獨女，父母為私營企業(yè)主，父母均為初中文化，家庭基本和睦。

求助者主訴：馬上又要考試了，不想讀書，又怕父母失望;不想看書，也沒什么精神，干什么都沒有興趣，覺得自己沒用。早上醒來時最難受，晚上好一點?？傆X得壓力很大，晚上睡不著，早晨很早就醒了，吃東西也沒什么胃口。

求助者自述：從小隨父母生活，因其父母深感文化水平低，在社會上做事十分艱難，故對她管教很嚴，對其學(xué)習(xí)成績的要求甚高。因經(jīng)濟條件較好，物質(zhì)生活十分優(yōu)越。求助者從小表現(xiàn)溫順乖巧，比較膽小，已經(jīng)習(xí)慣按照父母指定的軌道來生活，很少自己拿主意。小學(xué)四年級時，有一次數(shù)學(xué)考試不足90分，被父母責(zé)罵并撕毀了試卷。

進入初中以后，求助者開始了寄宿。剛開始生活極不適應(yīng)，時常哭泣，但不敢向父母提起，害怕受到責(zé)備，后在老師和同學(xué)的幫助下慢慢好轉(zhuǎn)。父母每逢周末來看望她，總是提著大包、小包的零食，但是除了學(xué)習(xí)，很少提及其他方面的問題，并且時常打電話給各位課任老師，問其學(xué)習(xí)方面的情況。

初一學(xué)習(xí)成績還不錯，初二第一學(xué)期的期中考試前一天晚上因受涼而感冒，第二天拖著乏力的身軀來到考場，在考場上腦子很亂，原來很熟練的知識也想不起來，當時心慌意亂，渾身是汗，勉強交了卷，結(jié)果可想而知。事后父母知道她生病，也沒怎么說她，但從此以后，只要聽老師說明天要考試，她就覺得心慌、焦急，到了晚上很難入睡，情況越來越差，成績不斷下降，也因此不愿與同學(xué)交往，怕別人看不起自己。

初中畢業(yè)后勉強進入當?shù)匾凰攸c高中(成績比錄取分數(shù)線差不多低20分，父母出了好幾萬塊的贊助費)，由于這一點，覺得很自卑，不愿與同學(xué)交往，沒有什么朋友。她更覺得對不起父母，暗暗下決心調(diào)整自己，刻苦學(xué)習(xí)，堅持了一段時間，但由于重點學(xué)校高手云集，加之基礎(chǔ)不扎實，她的成績一直上不去，對學(xué)習(xí)失去了興趣，對其他的事也提不起精神，情緒低落。焦慮、恐懼的心情日益加重，經(jīng)常思考“考不好怎么辦?”之類的問題。近來情況越來越嚴重，離期中考試還有一個月，她就非常緊張，晚上要到12點以后才能勉強入睡，早晨3、4點鐘就醒了，覺得很痛苦。

咨詢師觀察和了解到的情況：

咨詢師觀察：內(nèi)向，憂郁，無精打采，交談過程中時常哭泣，手在不停地絞動。

父母主訴：在老師的建議下陪同女兒前來咨詢，孩子的脾氣越來越古怪，在學(xué)校不愿與老師、同學(xué)交流，回到家中，跟我們也沒有什么話說，總是把自己關(guān)在房里。學(xué)習(xí)沒有興趣，成績不斷下降，不能問她學(xué)習(xí)的情況，一問就哭。

心理測驗結(jié)果：

1.EPQ測驗結(jié)果：結(jié)果有效;E: 40分;P：57分;N: 65分。

2.SAS測驗結(jié)果：總分60

3.SDS測驗結(jié)果：總分75

4.SCL - 90:焦慮：2.8、抑郁：3.5、敵對：1.8、恐怖：2.2、偏執(zhí)：1.6、軀體化：2.2、人際敏感：

2.1、精神病性：1.4

經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者已擺脫了情緒低落，能夠以健康向上的人生態(tài)度應(yīng)對生活中的問題。

請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

1.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀包括：情緒低落、焦慮、恐懼、晚上要到12點以后才能勉強入睡，早晨3、4點鐘就醒了。吃東西沒有胃口。興趣減退，自我評價低。晝重夜輕。

2.對該求助者的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

答：(1)對該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、抑郁性神經(jīng)癥。

(2)診斷依據(jù)如下：

①根據(jù)病與非病三原則，該求助者的主客觀世界是統(tǒng)一的，求助者的知情意是一致的，求助者的個性是相對穩(wěn)定的。求助者對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺，妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病的可能。

②求助者的癥狀持續(xù)時間較長，內(nèi)容已經(jīng)泛化，精神痛苦無法自行擺脫，社會功能受損較嚴重，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標準，該求助者在嚴重程度、精神痛苦程度以及社會功能受損程度的得分應(yīng)為7分。求助者的心理沖突與現(xiàn)實的處境無關(guān)，沒有明顯的道德性質(zhì)，因此，屬于心理沖突的變形。因此，求助者屬于神經(jīng)癥。

③求助者主要癥狀表現(xiàn)為：情緒低落、興趣減退、焦慮、自我評價低、失眠早醒、晝重夜輕。符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。

④求助者的SAS結(jié)果顯示：求助者有中度焦慮，SDS結(jié)果顯示：求助者有重度的抑郁。SCL - 90結(jié)果顯示：求助者的主要癥狀是抑郁，同時伴有焦慮、恐怖、軀體化、人際關(guān)系敏感等癥狀。心理測驗結(jié)果支持求助者屬于抑郁性神經(jīng)癥的診斷。

3.對該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)

答：對該求助者需做的鑒別診斷包括：與精神病相鑒別、與雙相情感障礙相鑒別、與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別。

(1)與精神病相鑒別：求助者對自己的問題有良好的自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神障礙的癥狀，因此，可以排除精神病。

(2)與雙相情感障礙相鑒別：雙相情感障礙即躁郁癥，其特點是躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作期間，其癥狀與抑郁性神經(jīng)癥相同。本案例求助者的癥狀持續(xù)時間較長，沒有明顯的躁狂發(fā)作，因此，可以排除雙相情感障礙。

(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床癥狀的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例中，求助者雖出現(xiàn)了一定的焦慮癥狀，但是焦慮是抑郁的繼發(fā)癥狀，其主導(dǎo)癥狀為抑郁。因此，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

本案例中，求助者表現(xiàn)出的失眠早醒、晝重夜輕是抑郁癥的典型癥狀。

4.本案例還需了解求助者的哪些情況?(10分)

答：本案例還需了解的求助者的情況如下：

(1)該求助者的戀愛情況;

(2)該求助者以往解決問題的行為模式;‘

(3)該求助者的早年回憶，有無負性情緒記憶;

(4)該求助者對未來的希望;

(5)該求助者性欲的發(fā)展及性生活的相關(guān)情況;

(6)該求助者的生活狀況;

(7)該求助者的社會交往情況;

(8)該求助者的娛樂活動;

(9)該求助者個人內(nèi)心世界的重要特點;

(10)該求助者目前的身體狀況;

(11)該求助者有無重大疾病史;

(12)該求助者有無家族病史。

5.在咨詢過程，影響資料可靠性的因素有哪些?(10分)

答：在咨詢過程中，影響資料可靠性的因素有以下幾個方面：

(1)過分隨意地交談

咨詢時的傾向性很可能給求助者形成暗示，造成求助者的自我評價和環(huán)境判斷的失真，這對所獲資料的可靠性有重大影響。

(2)收集資料者與進行決策者的相互關(guān)系

同一個咨詢機構(gòu)中，收集資料者如果也是后來的決策者，那么，咨詢師的早期印象可能影響最終診斷和咨詢決策?？墒?，如果一個人收集資料，另一個人去做決策，又往往發(fā)生對資料的理解錯誤，所以，最好的辦法是把兩者結(jié)合起來。

(3)求助者的阻抗和自我保護傾向

資料的收集并不是一件容易的事，因為求助者都是有個性特點的人，要求他們提供自己的生活情境、生活歷史和坦率說明自己的感情，經(jīng)常會出現(xiàn)阻抗或言不由衷的情況。面對一位陌生人，在一個陌生的環(huán)境里坦白地暴露自己，那不是任何人都能做到的。咨詢時必須考慮求助者的這種處境，要根據(jù)情況，靈活地做出交談計劃，以決定在什么時候、什么地點了解求助者的生活狀況和內(nèi)心世界是適宜的，什么時候這樣做是有害的。如果忽略了這一點，資料收集工作十有八九要失敗。

(4)早期印象的影響

對初期印象和后來新資料之間的矛盾，假若處理不當，會影響診斷與咨詢。在會見求助者時，最初印象的形成是相當快速的，密爾在1960年曾做過這樣的研究，他讓臨床心理學(xué)家在每次會見和治療后，盡4陜地給求助者一個評定，以確定心理學(xué)家對求助者的印象。這一研究發(fā)現(xiàn)，第三次會見時便形成了很牢固的印象，第一次見面時的初始印象和第三次以后說出的

（責(zé)任編輯：中大編輯）

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