心理咨詢師

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3.基本過(guò)程

心理動(dòng)力治療的過(guò)程是描述在治療開(kāi)始后發(fā)生了些什么，經(jīng)歷了怎樣一些階段，以及如何結(jié)束。它包括以下幾個(gè)重要方面的內(nèi)容：

(1)簽訂治療合約。心理動(dòng)力治療最初的治療目標(biāo)之一是在心理咨詢師和當(dāng)事人之間協(xié)商一個(gè)治療合約。治療合約可以建立一個(gè)治療的框架，并定義心理咨詢師和當(dāng)事人各應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任。合約至少要明確治療的規(guī)則，并保證一個(gè)治療的環(huán)境。在這種氛圍中，治療過(guò)程方能展開(kāi)。當(dāng)事人的能力和內(nèi)在的欲望，常常使他們不能明白在心理治療過(guò)程中到底該如何做，所以，在治療開(kāi)始前，我們必須讓當(dāng)事人明白一些必須遵守的規(guī)則。

在制訂合約的過(guò)程中，對(duì)有些不太獨(dú)立或家庭成員卷入過(guò)深的當(dāng)事人，需要安排一個(gè)由父母、配偶或任何當(dāng)事人的法定保護(hù)人參加的座談。在這個(gè)座談中，要告訴當(dāng)事人及家屬：治療中不能確保當(dāng)事人不再發(fā)生像當(dāng)事人往常曾發(fā)生的諸如自毀、自殘、自傷和自殺行為。心理咨詢師常常容易陷入一種誤區(qū)，像全科醫(yī)生一樣去治療當(dāng)事人。而實(shí)質(zhì)上，心理療要做的是幫助當(dāng)事人理解心理障礙的實(shí)質(zhì)，探索內(nèi)心的真正沖突，去領(lǐng)悟和建立面對(duì)困境的能力。

在建立治療合約的過(guò)程中，必須明確當(dāng)事人的責(zé)任和心理咨詢師的職責(zé)。一般而言，當(dāng)事人的責(zé)任必須包括：按時(shí)接受治療，按規(guī)定付費(fèi)，在治療中盡力做到將想法情感自由地表達(dá)出來(lái)。心理咨詢師的責(zé)任則包括：遵守約定的治療時(shí)間;幫助當(dāng)事人理解自己，較深刻地了解自己的人格以及面臨的困難;澄清治療中對(duì)卷入的限制。

在遵守上述普遍原則的基礎(chǔ)上，要針對(duì)當(dāng)事人的個(gè)人史和精神病理，評(píng)估可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及對(duì)治療構(gòu)成威脅的因素，并對(duì)這些威脅制訂一些相應(yīng)的措施和限定。如對(duì)一個(gè)與她的前心理咨詢師過(guò)分卷入而出現(xiàn)自殺傾向和行為的當(dāng)事人，心理咨詢師要清楚地告訴她，心理咨詢師該處在一個(gè)什么位置，針對(duì)當(dāng)事人的情況，評(píng)估當(dāng)事人是否能進(jìn)行精神分析治療或提供其他形式的心理治療。

(2)建立工作聯(lián)盟。工作聯(lián)盟(work alliance)是關(guān)系到精神分析治療成敗的重要因素。如果當(dāng)事人意識(shí)到接受分析式治療不僅是心理咨詢師的事情，自己的努力與合作的態(tài)度也是影響治療成功的重要因素;如果沒(méi)有自己的參與，治療根本不可能進(jìn)行，就可以說(shuō)心理咨詢師與當(dāng)事人正在以一種較成熟的方法在一起工作，也就是建立了一種工作聯(lián)盟。

來(lái)訪者進(jìn)入治療工作聯(lián)盟的能力在某種程度上可預(yù)測(cè)治療的有效性，以及他們經(jīng)過(guò)治療最終成長(zhǎng)和改變的潛力。換言之，如果來(lái)訪者不能或不愿與心理咨詢師建立工作聯(lián)盟，有益改變發(fā)生的希望很小。相反，來(lái)訪者越能全心投入這樣的關(guān)系，有意義的變化發(fā)生的可能性越大。

(3)治療的深入

1)阻抗的處理。病理性的沖突包含內(nèi)驅(qū)力和其他的動(dòng)機(jī)以及反抗這些動(dòng)機(jī)的禁忌。它們通常與早年的生活有關(guān)。心理動(dòng)力性治療的設(shè)置和程序，激勵(lì)出那些早年的嬰兒式的沖突。在當(dāng)事人比較自由地談?wù)撍睦Щ髸r(shí)，通常意識(shí)、前意識(shí)和潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)混合在一起。

病理性的沖突喚醒痛苦的情感，由于禁忌的力量，當(dāng)事人會(huì)下意識(shí)地壓抑這些導(dǎo)致沖突的情感，并阻止心靈真實(shí)的顯現(xiàn)。在治療過(guò)程中，當(dāng)事人這種對(duì)治療過(guò)程有意或無(wú)意的對(duì)抗，被稱之為阻抗( resistance)。

阻抗是心理動(dòng)力性治療過(guò)程中必見(jiàn)的一環(huán)。當(dāng)事人由開(kāi)始的積極配合心理咨詢師到有意無(wú)意地對(duì)抗治療，表現(xiàn)為自由聯(lián)想時(shí)頭腦一片空白、對(duì)過(guò)去的記憶也是空白，治療中遲到等。阻抗是心理動(dòng)力性治療過(guò)程的基本部分，且是有價(jià)值的部分，它是當(dāng)事人處理日常生活、人際關(guān)系中遭遇苦惱的方法。

處理阻抗的一種方法是討論阻抗本身，而不是更深入地探究其背后的沖突或焦慮，經(jīng)典精神分析心理咨詢師把這稱為對(duì)防御的解釋，稱這一過(guò)程為“注意”阻抗就足夠了。例如，如果通過(guò)討論無(wú)關(guān)緊要或無(wú)意義的話題表現(xiàn)出了阻抗，可以選擇說(shuō)：“我注意到，當(dāng)我們開(kāi)始討論你的配偶可能對(duì)你的抑郁有何影響時(shí)，你通常開(kāi)始談?wù)撾娨暪?jié)日、辦公室的裝飾、國(guó)際問(wèn)題，以及其他似乎與你和配偶的關(guān)系無(wú)關(guān)的事情。”有時(shí)，只要注意阻抗的模式就具有一定面質(zhì)功能，并鼓勵(lì)了來(lái)訪者審視自己的行為并開(kāi)始作出建設(shè)性改變。

2)退行。在阻抗之后，隨著治療關(guān)系的深入，當(dāng)事人將出現(xiàn)退行。退行( regrcs-sion)意味著當(dāng)事人的精神功能，在治療場(chǎng)景中退回到了較早期的水平(較幼稚)。隨著退行的出現(xiàn)，早期導(dǎo)致沖突的動(dòng)機(jī)也被激活。

臨床表明，可導(dǎo)致退行的情形主要有痛苦的情感、當(dāng)事人尋求幫助、治療的基本方法(自由聯(lián)想和心理咨詢師激烈的關(guān)系)等。在心理動(dòng)力性治療中，有些觀點(diǎn)認(rèn)為悟性是導(dǎo)致精神變化的主要機(jī)制;有的認(rèn)為促進(jìn)發(fā)展也是重要的。但一致的看法是退行在這些過(guò)程中起了必不可少的作用。在這個(gè)過(guò)程中，許多卷入病態(tài)沖突的潛意識(shí)記憶和幻想被喚醒。退行激活了這些情感并將其轉(zhuǎn)換進(jìn)入移情中，這些被喚醒的情感和沖突因而成了分析工作的切入點(diǎn)，并為修通帶來(lái)契機(jī)，也為治愈當(dāng)事人疾病提供了機(jī)會(huì)。同樣地，當(dāng)事人也可能會(huì)意識(shí)或潛意識(shí)地利用退行，有些當(dāng)事人不太可能去允許自己退行，另外一些當(dāng)事人不太能限制退行，以致出現(xiàn)有害的退行，對(duì)這樣的退行需要特別的控制。

3)移情與反移情的識(shí)別與處理。移情是心理動(dòng)力治療中最具特征性的過(guò)程。移情被定義為一種反應(yīng)，它具有不適當(dāng)?shù)摹⑶榫w激烈的并總是具有意識(shí)或潛意識(shí)的矛盾情感，有時(shí)反復(fù)無(wú)常和黏著的特征。雖然在心理咨詢師和當(dāng)事人之間現(xiàn)實(shí)的關(guān)系中通常也具上述特征，但這種關(guān)系比移情關(guān)系更具現(xiàn)實(shí)一般人際關(guān)系的特征。

心理咨詢師保持對(duì)反移情的覺(jué)醒，理解它們的源泉，特別是它們內(nèi)在精神對(duì)應(yīng)的互動(dòng)形式，即對(duì)方什么樣的內(nèi)在精神激起了自己如此的反應(yīng)。保持對(duì)這些情感的覺(jué)醒，對(duì)于幫助理解當(dāng)事人的內(nèi)心世界是非常重要的。在這個(gè)過(guò)程中，節(jié)制和中立是咨詢師需要采取的態(tài)度。

在精神分析的末期，一個(gè)較戲劇性的變化在移情里發(fā)生。在長(zhǎng)達(dá)幾年的治療過(guò)程中，當(dāng)事人慢慢地開(kāi)始越來(lái)越多地看清心理咨詢師的真實(shí)狀況，發(fā)現(xiàn)心理咨詢師不像自己先前想象的那樣理想化，而是一個(gè)善良但與其他常人一樣的個(gè)體。當(dāng)事人逐漸認(rèn)識(shí)到，不實(shí)在的情感、幻想、欲望和恐懼，是來(lái)自于過(guò)去的執(zhí)著。在剛剛發(fā)現(xiàn)這些變化時(shí)，也常常會(huì)激起當(dāng)事人抗拒的情感。但是，這些抗拒逐漸地變少了，以致可以更容易地去理解和處理這些發(fā)現(xiàn)。這些變化被稱之為移情性神經(jīng)癥的修復(fù)(the resolution ofthe transferencc neurosis)。這種當(dāng)事人與心理咨詢師之間移情性情感的消失，意味著當(dāng)事人精神領(lǐng)域決定性變化的完成。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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