心理咨詢師

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  案例二

一般情況：求助者，男性，43歲，高中學(xué)歷，公司經(jīng)理，因不能控制的長時間洗手，過分愛干凈多年前來咨詢。

求助者自述：我覺得自己得了一種“怪病”，老是覺得自己染上了病菌，可能會得癌癥。因此，每天必須多次、長時間地洗手、洗衣，為此非常痛苦，別人也稱我為“洗手狂”。我在衛(wèi)生清潔上對自己的要求很嚴，別人都說我不像一位企業(yè)高級管理人員，倒像是哪家熟食店里的營業(yè)員。是的，我就像是絕對不允許將一點點細菌帶進操作間里一樣，不能容忍辦公室和家里有不潔之處。每天我上班時，首先就是把辦公室里里外外、上上下下、角角落落……打掃三遍以上，然后才能安安心心坐下來辦公。而且必須是我親自擦，清潔工阿姨擦我是不放心的。總覺得別人擦的不干凈。

我最恨的事情就是：三遍清潔尚未做完，就有部下進來和我商討或請示工作。我認為這樣的話就前功盡棄了，我就會重新做三遍清潔。待到晚上要上床休息了，我的這雙腳洗完之后是絕對不能讓它再落地的。怎么辦呢，一般是坐在床上洗，洗完后拭干，然后趕緊鉆入被窩睡覺。如果半夜里我要上廁所，腳穿拖鞋落地后，那么這一雙腳就必須重新洗過。我最煩的是出差，哪怕是五星級賓館我也嫌它臟!每逢出差在外，進了賓館我先不管別的條件，首先考察廁所干不干凈。如果廁所干凈，其他一律不管，馬上洗漱解便。在使用抽水馬桶之前，不管它是否已消過毒，我自己必須“加工”好幾道程序：首先要把坐墊圓圈用我自帶的消毒手紙擦上兩遍，然后用自帶的酒精棉球擦兩遍，接著再用消毒手紙沿坐圈墊上一層，這還沒完，我怕馬桶內(nèi)的水濺上來，還要往水面上漂上幾張手紙，最后才安心地坐上去。

我任何時候都擔(dān)心病菌侵襲，而且這種擔(dān)心逐日加重。在路上遠遠見到穿孝服戴黑紗的人，就想：他們家中死了人，他們身上必定有病菌，而且已經(jīng)把病菌傳給我了。我就會趕緊回家，回家后不但反復(fù)洗手洗頭，還要把外衣扔掉。漸漸地，我已經(jīng)發(fā)展到不敢出門，不敢聽別人談到癌癥或死亡的事，不敢到醫(yī)院去看病，因為醫(yī)院有各種病菌。妻子和女兒都不理解我，我們時常為此發(fā)生爭吵，弄得家庭關(guān)系很緊張。幾年來，兩次住進本市的精神病院治療，服過中西藥物，但都沒有什么效果。

心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者的家教比較嚴格，求助者對自己要求也嚴格，做事認真負責(zé)。工作能力強，病前工作業(yè)績突出。目前已不能上班，家庭關(guān)系也很緊張，求助者的求助愿望十分強烈。求助者自述八年前，一位要好的同事死于癌癥，當(dāng)時他很悲痛。這位同事在病死前半年曾在他家的床上睡過一次午覺，于是擔(dān)心自己也會傳染上癌癥，當(dāng)即把被褥大洗一遍。以后還不放心，總覺得身上沾上了致癌的東西，每天要洗手多次。

經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者最終克服了潔癖，已能重新回到工作崗位，家庭關(guān)系良好。

　　請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

1.對該求助者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

答：(1)對求助者的初步診斷是心理異常、神經(jīng)癥、強迫性神經(jīng)癥。

(2)對其做出診斷的依據(jù)如下：

①根據(jù)病與非病三原則，求助者的主、客觀是不統(tǒng)一的，其對病菌的害怕超乎尋常，同時求助者的知情意的協(xié)調(diào)一致性也喪失了，對于自己的強迫行為，雖明知不必要，但卻無法停止。因此，求助者屬于心理異常。

②求助者對自己的問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病。

③由于其初始反應(yīng)強烈，持續(xù)時間多年，內(nèi)容充分泛化，心里痛苦無法自行擺脫，已嚴重影響了社會功能，有泛化、回避出現(xiàn)。根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標(biāo)準，該求助者的病程為多年屬于長程，記3分。求助者的精神痛苦程度屬于重度，記3分，求助者的社會功能屬于重度受損，記3分?？偡譃?分，因此，神經(jīng)癥的診斷是成立的。

④求助者的主要臨床癥狀是強迫行為(強迫洗滌);求助者稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的;強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，求助者認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。根據(jù)這些癥狀診斷為強迫性神經(jīng)癥。

2.心理咨詢對象應(yīng)具備的一般特點是什么?(10分)

答：心理咨詢的對象應(yīng)具備的一般特點如下：

(1)具有一定的智力基礎(chǔ)

求助者的智力一般需要在正常范圍，因為他們需要能夠敘述自己的問題以及其他相關(guān)情況，要能理解咨詢師的意思，還要有一定的領(lǐng)悟能力等。所以，一定的智力水平是必須的，否則，咨詢將相當(dāng)困難。

(2)內(nèi)容合適

并非任何與心理有關(guān)的問題都可以通過心理咨詢獲得較滿意的解決。有些內(nèi)容符合心理咨詢，而有的內(nèi)容則不太適宜。一般來講，心因性問題，尤其與心理社會因素有關(guān)的各種適應(yīng)不良、情緒調(diào)節(jié)問題、心理教育與發(fā)展問題等更適合心理科學(xué)的領(lǐng)域。嚴重的神經(jīng)癥病人，發(fā)作期、癥狀期的精神疾病求助者，由于與外界接觸不良，缺乏自知、自制力，難以建立人際關(guān)系，因此，一般不屬于心理咨詢范圍。

(3)人格基本健全

求助者應(yīng)無嚴重的人格障礙。因為人格障礙不僅可阻礙咨詢關(guān)系的建立，也會影響咨詢的進行，而且人格的問題持久，需要深入的心理治療才能奏效。

(4)動機合理

有無咨詢的動機直接影響到咨詢的效果。那些缺乏咨詢動機經(jīng)咨詢師反復(fù)做工作后仍缺乏動機的求助者，一般不適宜作心理咨詢，因為他沒有改變自己狀態(tài)的動機，也就很難取得療效。咨詢動機越強烈，就越容易達到雙方密切配合，就越容易取得放果。

(5)有交流能力

那些能夠較清楚、明白地表達自己的問題，能順利體會咨詢師的話，并隨之采取行動的人，較為適合心理咨詢。

(6)對咨詢有一定信任度

求助者越相信咨詢是有效的，咨詢師是優(yōu)秀的，其理論和方法是先進的、實用的，就越有可能取得良好的咨詢效果。反之，如果求助者對咨詢及咨詢師一直持懷疑觀望的態(tài)度，則咨詢效果就差。

3.你認為造成求助者問題的主要原因有哪些?(10分)

答：求助者的問題是生物學(xué)因素、社會學(xué)因素和心理因素共同作用的結(jié)果。

(1)生物學(xué)因素

求助者為男性，42歲。

(2)社會學(xué)因素

①負性生活事件的影響，一位因患癌癥去世的同事曾在自己的床上睡過午覺。

②家庭教育因素，求助者的家教比較嚴格。

③求助者身為公司的經(jīng)理，工作比較繁忙。

④缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助，未得到應(yīng)有的理解和關(guān)注，缺乏正確的指導(dǎo)。

(3)心理因素

①存在明顯的錯誤認知：過分害怕細菌，認為患癌癥去世的同事在自己的床上睡午覺，也會使自己感染。缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)常識。

②個性追求完美，過于嚴格要求自己。

③過分關(guān)注自己的強迫行為。

4.實施沖擊療法應(yīng)當(dāng)注意什么?(10分)

答：沖擊療法是讓求助者持續(xù)一段時間暴露在現(xiàn)實的或想像的喚起強烈焦慮的刺激情境中，而不采取任何緩解恐懼的行為，讓恐懼自行降低的一類行為治療方法。實施沖擊療法需注意的問題如下：

(1)沖擊療法是一種較為劇烈的治療方法，求助者應(yīng)做詳細體格檢查及必要的實驗室檢查如心電圖、腦電圖等。必須排除以下情況：嚴重心血管病，如高血壓、冠心病、心瓣膜病等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦瘤、癲癇、腦血管病等;嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘等;內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺疾病等;老人、兒童、孕婦及各種原因所致的身體虛弱者;各種精神病性障礙。

(2)從倫理的角度來講，要讓求助者對沖擊療法有足夠的了解，理解這種用于減輕焦慮的方法在治療過程中會引起焦慮。經(jīng)求助者同意，簽訂協(xié)議，方可采用此法。

(3)在沖擊療法實施過程中，求助者因無法忍受而提出中止治療是十分普遍的現(xiàn)象。咨詢師若有求必應(yīng)則會一事無成。治療前的協(xié)議就是為了增加求助者的自我約束力，從而保證治療進展順利。盡管如此，如果求助者反復(fù)要求退出治療

（責(zé)任編輯：中大編輯）

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