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三叉神經(jīng)痛
(一)概述
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛,歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘,間歇期無(wú)癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見,多數(shù)為單側(cè)性。
1.分類 臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性(真性或特發(fā)性)和繼發(fā)性(癥狀性)兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛系指無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征,而且應(yīng)用各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。而繼發(fā)性者則是指由于機(jī)體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致,此型除表現(xiàn)疼痛癥狀外,一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征。
2.病因 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,認(rèn)識(shí)也不一致,主要自中樞病變學(xué)說(shuō)和周圍病變學(xué)說(shuō)。
3.病理表現(xiàn) 有關(guān)三叉神經(jīng)痛組織形態(tài)學(xué)的改變意見不一。有的認(rèn)為并無(wú)神經(jīng)組織的明顯病理性改變,而多數(shù)傾向于認(rèn)為在半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。目前已公認(rèn)脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。
(二)臨床表現(xiàn)
本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi),驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā),也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。所謂“扳機(jī)點(diǎn)”是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感,對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰,立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機(jī)點(diǎn)”開始,然后迅速擴(kuò)散至整個(gè)神經(jīng)分支。“扳機(jī)點(diǎn)”可能是一個(gè),但也可能為兩個(gè)以上,一般取決于罹患分支的數(shù)目。由于此點(diǎn)一觸即發(fā),故患者不敢觸碰。
疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛,發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作:有的用手掌緊按患側(cè)面部或用力揉搓痛處;有的則作一連串迅速的咀嚼動(dòng)作;而另一些則相反,咬緊牙關(guān),或迅速擺動(dòng)頭部或上身;還有的咬唇、伸舌、咂嘴等。發(fā)作時(shí)還常常伴有顏面表情肌的痙攣性抽搐,口角被牽向患側(cè)。有時(shí)還可出現(xiàn)痛區(qū)潮紅,結(jié)合膜充血,或流淚、出汗流唾液以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀,稱為痛性抽搐。發(fā)作多在白天,每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1~2分鐘后叉驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期,無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期中在面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。當(dāng)疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少,持續(xù)時(shí)間較短,間歇期較長(zhǎng);但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁,間歇期亦縮短。
病程可呈周期性發(fā)作,每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年,在此期間疼痛緩解甚至消失,以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān),一般在春季及冬季容易發(fā)病。
有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí),用力揉搓面部皮膚,可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉,有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。
在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí),常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙,故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn),仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。
繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同,伴有面部皮膚感覺減退,角膜反射減退,聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。
但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙,或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。
(三)診斷及鑒別診斷
目的是明確罹患的分支,即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者,必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征,如感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。
1.定分支檢查定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是:
眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。
上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。
下頜支:頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處,并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。
對(duì)上述各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同,檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>
(1)拂診:以棉簽或食指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。
(2)觸診:用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。
(3)壓診:用較大的壓力進(jìn)行觸診。
(4)揉診:對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作,每一回旋需稍作剎那停頓,這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征,多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。
2.三叉神經(jīng)功能檢查
(1)感覺功能:可用探針輕劃(觸覺)與輕刺(痛覺)患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜,并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺喪失時(shí),需再作溫度覺檢查一以試管盛冷熱水試之??捎脙芍РAЧ芊质?~10℃的冷水和40~50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚,請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺與溫度覺均喪失而觸覺存在時(shí),可能是脊束核損害。
(2)角膜反射:請(qǐng)患者向一側(cè)注視,用捻成細(xì)柬的棉絮輕觸角膜,由外向內(nèi),反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。,反射中樞在腦橋,輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng),傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí),刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng),而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí),仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。
(3)腭反射:用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣,可引起軟腭上提,當(dāng)一側(cè)反射消失,表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí),還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感,以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。
(4)運(yùn)動(dòng)功能:三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹,咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹,吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。
凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者,說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害,常見的為占位性病變,必須進(jìn)一步檢查,以明確診斷。局限性的麻木、感覺障礙也可能由于維生素B.缺乏、神經(jīng)官能癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起,根據(jù)病史不難確定。
3.診斷 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征,一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難;但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍,查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后,用1%~2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉,以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干,這屬于診斷性質(zhì)的封閉。
第一支痛時(shí),應(yīng)封閉眶上孔及其周圍。第二支痛時(shí),可根據(jù)疼痛部位將麻藥選擇性地注入眶下孔,切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)部或圓孔。第三支痛時(shí)則應(yīng)作頦孔、下牙槽神經(jīng)孔或卵圓孔的阻滯麻醉。當(dāng)“扳機(jī)點(diǎn)”位丁頦神經(jīng)或舌神經(jīng)分布區(qū)域時(shí),還應(yīng)作此兩神經(jīng)的封閉。麻醉時(shí)應(yīng)先由末梢支開始,無(wú)效時(shí)再向近中樞端注射。例如第三支痛時(shí),可先做頦孔麻醉;不能制止發(fā)作時(shí),再作下牙槽神經(jīng)麻醉,仍無(wú)效時(shí),最后應(yīng)做卵圓孔封閉。
在封閉上述各神經(jīng)于后,如果疼痛停止,1小時(shí)內(nèi)不發(fā)作(可通過(guò)刺激“扳機(jī)點(diǎn)”以試之),則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。最好是在1~2天后再重復(fù)進(jìn)行一次診斷性封閉,則更能準(zhǔn)確地確定患支。
繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛其疼痛可不典型,常呈持續(xù)性,一般發(fā)病年齡較小。檢查時(shí),在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)病理癥狀,如角膜反射的減低或喪失。角膜反射的變化是有意義的體征,常提示為癥狀性或器質(zhì)性三叉神經(jīng)痛。此外,也常伴有三叉神經(jīng)分布區(qū)的痛覺、溫度覺與觸覺障礙,還可出現(xiàn)咀嚼肌力減弱與肌萎縮。
懷疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí),應(yīng)進(jìn)一步作詳細(xì)的臨床檢查,按需要拍攝顱骨X線片(特別是顱底和巖骨),CT、MPI檢查等以明確診斷。
4.鑒別診斷 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別:非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾患、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。
其中舌咽神經(jīng)痛為舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛。多見于男性。疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似,但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處。疼痛常因吞咽、講話而引起,睡眠時(shí)也可發(fā)作,這種情況在三叉神經(jīng)痛時(shí)少見??蓱?yīng)用1%~2%丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部,如能止痛即可確診。
須注意的是舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛可同時(shí)發(fā)病。當(dāng)三叉神經(jīng)第三支痛伴有舌神經(jīng)痛時(shí),應(yīng)特別注意與舌咽神經(jīng)痛相鑒別。如當(dāng)?shù)谌耆樽砗蠖弁慈圆痪徑鈺r(shí),應(yīng)考慮舌咽神經(jīng)痛的可能;再用丁卡因噴霧于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域,如疼痛緩解即可作出診斷。
(四)治療
三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者,應(yīng)針對(duì)病因治療;如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療:
1.藥物治療對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療,如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。
(1)卡馬西平:或稱痛痙寧或酰胺咪嗪,是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。此藥作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng),可抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性多神經(jīng)元反射。用藥方法是開始時(shí)1OOmg,每日2次。如不能止痛,以后每日增加l00mg,直到能控制疼痛為止,找出其最小有效量作為維持劑量服用。一般為600~800mg/d。約70%病例有效。不良反應(yīng)有眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細(xì)胞減少,停藥后可恢復(fù)正常。亦有報(bào)道可產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、再生障礙性貧血、肝功能損害等。特別應(yīng)注意對(duì)造血系統(tǒng)及肝臟的不良反應(yīng),在用藥前應(yīng)檢查血象及肝功能。用較大劑量時(shí),更應(yīng)注意定期查血及肝功能。
(2)苯妥英鈉:也是一種常用的藥物,對(duì)多數(shù)病例有一定療效。一般劑量為每日3次,每次lOOmg,其極量為600mg/d。其中毒癥狀為頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、震顫和視力障礙等。如出現(xiàn)這些癥狀,應(yīng)減量直至中毒反應(yīng)消失為止,如仍有效,即以此為維持量。其不良反應(yīng)可引起牙齦纖維增生,有的在用藥后1周~3個(gè)月便開始發(fā)生。如遇此現(xiàn)象,可考慮更換治療方法。
(3)以上兩藥無(wú)效時(shí)可用氯硝西泮4~6mg/d,40%~50%病例能完全控制,約25%可顯著減輕。不良反應(yīng)可有嗜睡及步態(tài)不穩(wěn)。還可引起呼吸抑制,呼吸道分泌物增加,對(duì)有呼吸道疾患者慎用,肝病、青光眼患者忌用。
(4)山莨菪堿(654-2):是一種膽堿能神經(jīng)阻滯劑,其作用類似阿托品,對(duì)各種神經(jīng)痛有一定療效。一般劑量為5~10mg/次,3次/天。
(5)七葉蓮:是中成藥,用于治療三叉神經(jīng)痛,每次3片(每片含量相當(dāng)于生藥5g),4次/天。針劑每次4ml(每2ml含生藥59),2~3次/天,肌肉注射,待疼痛減輕后,改用口服片劑。
一般在用藥后4~10天見效。與卡馬西平或苯妥英鈉合用可提高療效。此藥無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),少數(shù)有口干、上腹不適、頭昏等,停藥后即可恢復(fù)。
此外,可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑:如羅通定每片30 mg,每次1~3片,3次/天。四氫帕馬?。好科?0mg,每次1~2片,3次/天。
2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù) 射頻熱凝的原理是在射頻電流通過(guò)有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí),離子發(fā)生振動(dòng),與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦,在組織內(nèi)產(chǎn)生熱,而不是在電極里產(chǎn)生熱。通過(guò)電極尖端的熱敏電阻,即可測(cè)量到針尖處的組織溫度,在組織內(nèi)形成一定范圍蛋白質(zhì)凝固的破壞灶,這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性,有選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺的纖維,而保留對(duì)熱抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的纖維。
本法是采用能精確控溫的熱源——射頻發(fā)生器及其相應(yīng)配套的溫控電極和外皮絕緣穿刺針。針尖端非絕緣部分長(zhǎng)5~10mm,是進(jìn)行熱凝治療的工作端,可依據(jù)需熱凝的范圍進(jìn)行選擇。
治療時(shí)需經(jīng)皮穿刺,使射頻針進(jìn)入卵圓孔到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)及其感覺根。本技術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的穿刺和定位。最好在放射科進(jìn)行,并在放射科醫(yī)師協(xié)助下完成。
此法的缺點(diǎn)是操作技術(shù)及設(shè)備均較復(fù)雜,非一般醫(yī)院都能開展,有一定并發(fā)癥及不良反應(yīng)。
近年來(lái)亦有采用外周神經(jīng)溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛,并取得了良好療效。本法是將針刺入眶下孔、頦孔、卵圓孔內(nèi)或周圍而不進(jìn)入顱腔,從而避免了顱內(nèi)并發(fā)癥,相對(duì)較安全。
3.針刺療法 按循經(jīng)穴與神經(jīng)分布的解剖位置相結(jié)合的原則,選擇鄰近神經(jīng)干的穴位,以患者有強(qiáng)烈針感為宜。也可將較粗的銀針刺入神經(jīng)孔穴部位,使針接近神經(jīng)干以增加刺激強(qiáng)度,可收到較好效果。電流強(qiáng)度與頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度與即時(shí)效果進(jìn)行交換與選擇;開始宜弱,以后逐漸加強(qiáng),每次通電l5~30分鐘,每日或隔日1次,10~12次為一療程,每療程間隔5~7天。
4.封閉療法 用1%~2%普魯卡因行疼痛神經(jīng)支的阻滯麻醉,也可加入維生素B12做神經(jīng)干或穴位封閉,1次/天,10次為一療程。
5.理療 可用維生素B1或B12和普魯卡因用離子導(dǎo)入法,將藥物導(dǎo)人疼痛部位,或采用穴位導(dǎo)人法均可獲得一定療效。
6.注射療法 常用無(wú)水乙醇或95%乙醇準(zhǔn)確地注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。目的在于產(chǎn)生局部神經(jīng)纖維變性,從而阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo),以達(dá)到止痛效果。
7.手術(shù)療法 目前手術(shù)治療方法主要有以下幾種:
(1)病變性骨腔清除術(shù):根據(jù)病史、癥狀和所累及的三叉神經(jīng)分支,在“扳機(jī)點(diǎn)”部位相應(yīng)區(qū)域及以往拔牙部位的口內(nèi)行X線檢查,如在X線片上顯示有病變骨腔,表現(xiàn)為界限清楚的散在透光區(qū)或界限不清的骨質(zhì)疏松脫鈣區(qū)時(shí),按手術(shù)常規(guī),從口內(nèi)途徑行頜骨內(nèi)病變骨腔清除術(shù)。
(2)三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù):主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。
8.近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。
對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí),應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始,如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。
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(責(zé)任編輯:gx)