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婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo):妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子瘸、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。其中妊娠高血壓、子癇前期和子癰以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征(pregnancy induced hypertension)、妊娠中毒征、妊娠尿毒癥等。我國發(fā)病率為9.4%,國外報道7%~12%。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征,并伴有全身多臟器的損害;嚴(yán)重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血,甚至死亡。該病嚴(yán)重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
至今尚未完全闡明。國內(nèi)外大部分的研究集中在子癇前期子癇的病因和發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為子癇前期子癇的發(fā)病起源于胎盤病理生理改變,進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,后者引起子癇前期的一系列臨床癥狀。子癇前期子癇的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、免疫適應(yīng)不良、胎盤缺血和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
典型臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。視病變程度不同,輕者可元癥狀或有輕度頭暈,血壓輕度升高,伴水腫或輕微蛋白尿;重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等,血壓明顯升高,蛋白尿增多,水腫明顯;甚至昏迷、抽搐。
三、診斷及診斷思考
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷,同時應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。
診斷思考
1.妊娠期高血壓
妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140/90mmHg,但尿蛋白(—),在整個孕期未發(fā)展為子癇前期,并且在產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常,才能確診。因此,妊娠期高血壓是暫時的,可能發(fā)展為子癇前期,也可能在產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)而診斷為慢性高血壓。妊娠期高血壓也可以出現(xiàn)與子癇前期相關(guān)的癥狀,如頭痛、上腹部疼痛或血小板減少。在妊娠20周后,如果血壓持續(xù)升高,雖然未出現(xiàn)蛋白尿,但母兒的危險性增加,約有10%妊娠期高血壓患者在出現(xiàn)蛋白尿之前就發(fā)生子癇。
2.子癇前期
蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù),是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導(dǎo)致腎臟血流量減少的結(jié)果,標(biāo)志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后,但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前3~4個月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)2002年的公告和2004年出版的婦產(chǎn)科學(xué)指南,以及美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育(Continuing Medical Education,CME)系列講座(2002),重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見下。
下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合者可診斷重度子癇前期
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn):視力模糊、頭痛、頭暈;嚴(yán)重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀:包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。
3.肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn):血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.血壓改變:收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg
5.血小板減少:%26lt;100×109/L
6.蛋白尿:≥5g/24h,或間隔4小時兩次尿白尿(+++)
7.少尿:24小時尿量%26lt;500ml
8.肺水腫
9.腦血管意外
10.血管內(nèi)溶血:貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高
11.凝血功能障礙
12.胎兒生長受限或羊水過少
高血壓加重,尿蛋白增加,或者腎、肝、血液系統(tǒng)的實驗室指標(biāo)異常,或者子癇發(fā)作前的癥狀,如頭痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出現(xiàn)均表明病情加重,使子癇前期的診斷更加明確。
右上腹疼痛往往是肝細(xì)胞缺血、壞死、水腫的結(jié)果,這種特征性改變常常伴隨著肝酶的升高。預(yù)示著肝臟梗死或出血,或者肝包膜下血腫破裂。肝包膜下血腫破裂臨床上十分罕見,一旦出現(xiàn)則危及母兒生命。嚴(yán)重的血管收縮可導(dǎo)致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的結(jié)果。因此,血小板減少和溶血癥(如血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等)亦是病情加重的標(biāo)記。
發(fā)病時的孕齡對病情嚴(yán)重程度的影響逐漸受到重視。近年來,國內(nèi)外許多學(xué)者提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念,把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早,病情嚴(yán)重;且此時胎兒尚未成熟,出生后成活率較低。
3.子癇:在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作,或伴有昏迷,稱為子癇。少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速,子癇前期的征象不明顯而驟然發(fā)作。子癇的典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定,瞳孔散大。頭偏向一側(cè),牙關(guān)緊閉;繼而口角及面肌顫動,數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直,雙手緊握,雙臂屈曲,迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。抽搐時呼吸暫停,面色青紫。持續(xù)1分鐘左右,抽搐強(qiáng)度減弱,全身肌肉松弛,隨即深長吸氣,發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間,神志喪失。
抽搐次數(shù)少,間隔時問長,抽搐過后短期即可蘇醒;抽搐頻繁且持續(xù)時間長,往往陷入深昏迷。
在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷,如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折,昏迷中嘔吐可造成窒息或吸人性肺炎。
子癇發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前,稱為產(chǎn)前子病,多見;發(fā)生于分娩過程,稱為產(chǎn)時子癇,較少見;發(fā)生于產(chǎn)后稱為產(chǎn)后子癇,大部分在產(chǎn)后48小時以內(nèi),個別甚至在產(chǎn)后l0天發(fā)生。
4.妊娠合并慢性高血壓
根據(jù)美國國家高血壓教育項目工作組的報告,慢性高血壓定義為在妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的高血壓孕婦。在妊娠前出現(xiàn)高血壓,并已予以降壓治療者的診斷并不困難。對于在妊娠前和妊娠早期均未進(jìn)行檢查,在妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者,與子癇前期的鑒別比較困難,需要隨訪到產(chǎn)后12周才能確診。
一般妊娠合并慢性高血壓在妊娠中期血壓有所下降,在妊娠晚期恢復(fù)到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血壓的圍生兒死亡率升高3倍,胎盤早剝的風(fēng)險升高2倍;同時,胎兒生長受限、妊娠35周前早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高。
5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期
不管是何種原因?qū)е碌穆愿哐獕海谌焉锲诰锌赡馨l(fā)展為子癇前期和子癇。在妊娠中期才首次檢查并發(fā)現(xiàn)高血壓者的診斷和處理較為困難。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時,應(yīng)考慮可能存在潛在的慢性高血壓:①妊娠前曾有高血壓(≥140/90mmHg);②妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓(≥140/90mmHg),除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;③產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。
許多情況下,病史有助于診斷,如經(jīng)產(chǎn)婦上胎妊娠時就合并高血壓,或者有高血壓的家族史等。慢性高血壓患者往往在妊娠24周后病情加重,一旦出現(xiàn)蛋白尿,可診斷慢性高血壓并發(fā)子癇前期,且多合并胎兒生長受限;血壓進(jìn)一步升高常發(fā)生在妊娠26~28周。
鑒別診斷妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別,子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。
四、治療
處理妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿,適時終止妊娠。病情程度不同,治療原則略有不同:①妊娠期高血壓一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對癥等處理后,病情可得到控制,若血壓升高,可予以降壓治療;②子癇前期 除了一般處理,還要進(jìn)行解痙、降壓等治療,必要時終止妊娠;③子癇需要及時控制抽搐的發(fā)作,防治并發(fā)癥,經(jīng)短時間控制病情后及時終止妊娠;④妊娠合并慢性高血壓 以降血壓為主。
1、與子癇前期發(fā)生無關(guān)的項目為
A.前置胎盤
B.胎盤早剝
C.羊水過多
D.雙胎妊娠
E.胎兒窘迫
本題答案:A
解析:高危因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素:初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)狀況均與子癇前期-子癇發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。依上,本題選A。
2、屬于子癇前期發(fā)病因素的項目不包括
A.有慢性高血壓史
B.營養(yǎng)不良,低蛋白血癥
C.子宮張力過高
D.精神過度緊張
E.風(fēng)濕性心臟病
本題答案:E
解析:請見上題。
3、重度子癇前期孕婦于孕晚期出現(xiàn)腹痛及陰道流血,最可能的疾病為
A.Ⅲ度胎盤早剝
B.邊緣性前置胎盤
C.宮頸癌
D.子宮破裂
E.臍帶帆狀附著前置血管破裂
本題答案:A
解析:妊娠高血壓疾病時,胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流量下降;胎盤螺旋動脈呈急性的粥樣硬化,血管內(nèi)皮細(xì)胞脂肪變性,管壁壞死,管腔狹窄,易發(fā)生不同程度的胎盤梗死;胎盤血管破裂,可導(dǎo)致胎盤早剝。本題依此選A。
4、重度子癇前期患者,血壓應(yīng)高于或等于
A.140/100mmHg
B.150/90mmHg
C.150/100mmHg
D.160/100mmHg
E.160/110mmHg
本題答案:E
解析:重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下
下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合者可診斷重度子癇前期
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn):視力模糊、頭痛、頭暈;嚴(yán)重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀:包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。
3.肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn):血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.血壓改變:收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg(注:本題依此選E)
5.血小板減少:%26lt;100×109/L
6.蛋白尿:≥5g/24h,或間隔4小時兩次尿白尿(+++)
7.少尿:24小時尿量%26lt;500ml
8.肺水腫
9.腦血管意外
10.血管內(nèi)溶血:貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高
11.凝血功能障礙
12.胎兒生長受限或羊水過少
5、子癇前期孕婦應(yīng)用硫酸鎂治療時,呼吸每分鐘
(責(zé)任編輯:中大編輯)