中級安全師

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案例63鋼水外泄爆炸事故

一、事故經(jīng)過

某年某月某日0：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間l號轉爐出第一爐鋼。該車間清渣班長(兼指吊工)陳某到鋼準備包房把l號鋼包車開到吹氬處吹氬。0：30，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤(雙鉤)掛包準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(正確位置應站在距鋼包5 m處)指揮掛包：陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由l號爐向4號車方向行駛約8 m后，陳某發(fā)現(xiàn)天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側鉤沒掛好，便與陳某一同追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑(每坑相距5 m)作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”。當天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包(鋼包自重30 t，鋼水40t)嚴重傾斜掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水(鋼水溫度l 640℃)灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲，側頭一看鋼包墜落.鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當即死亡，1人被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市里有關部門領導接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場，組織搶救人員，恢復生產(chǎn)。

這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

二、事故原因分析

1.直接原因

(1)3號天車起吊鋼包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸，而沒有到西側檢查確定西側掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車慣性力使西側掛鉤從耳軸上脫落。鋼包掙彎東側耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知，起吊時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，導致中途急剎車慣性力作用下，鋼包西側掛鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

2.間接原因

(1)生產(chǎn)確認制、責任制和安全操作規(guī)程實施不到位?！稛掍摴煞莨敬_認制》第一條第三款規(guī)定，“要保證做到確認、確實，確認安全無誤再進行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”。陳某在沒有確認兩側吊鉤掛靠是否到位就明示起吊;天車工在明知陳某在一側指揮，沒有確認兩側吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。

該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規(guī)章制度形同虛設，落不到實處，有關安全管理人員檢查督促不到位。

(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，成為安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少相應的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃。但在實際作業(yè)中，作業(yè)工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

(3)生產(chǎn)車間噪聲較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，工人很難聽到，在發(fā)生事故時躲閃不及。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。

(4)作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。

三、事故責任劃分及處理

(1)煉鋼車間清渣班長(兼指吊工)陳某，在沒有去鋼包另一側檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”和“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，應對事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

(2)運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認制》的有關規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，對該事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

(3)煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動，對工段職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。該工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險性認識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予行政撤職處分。

(4)運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對該起事故應負重要責任，給予行政記大過處分。

(5)運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作，負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)安全職責的要求和規(guī)定，工段長應對該事故負重要責任，給予行政記大過處分。

(6)精煉車間滑板工段段長，事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位，但在崗期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，沒有采取積極有效的防范措施，對該起事故負有重要責任，給予行政記過處分。

(7)煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責任制的落實情況檢查督促不力，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

(8)煉鋼車間主任，對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對該起事故負有直接領導責任，給予行政記過處分。

(9)運檢車間副主任，負責運檢車間的安全生產(chǎn)工作，在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

(10)運檢車間主任，對車間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對本事故應負直接領導責任，給予行政記過處分。

(11)精煉車間主任，是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負責人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負有一定的領導責任，給予行政警告處分。

(12)股份公司安全部長，負責公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不力，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有力措施，對事故負有一定的責任，給予行政警告處分。

(13)股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認制度沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險沒有制訂切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應對該事故負主要領導責任，給予行政記大過處分。

(14)股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生-產(chǎn)第一責任者，負責貫徹各級安全生產(chǎn)責任制，負責組織建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實實現(xiàn)安全工作目標的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應對事故負領導責任，給予行政記大過處分。

(15)集團安全處副處長，負責集團安全生產(chǎn)管理工作，雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位，給予行政警告處分。

(16)集團副總經(jīng)理，作為集團公司的主要安全技術的主管，應對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領導責任，給予行政警告處分。

煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責任事故，給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負面影響。為了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，實現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結果通報全市。另

（責任編輯：中大編輯）

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