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案例分析題
某年7月某日12時(shí)左右,某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車輛,在丙有限公司卸完2瓶液氨后,途經(jīng)某飯店,駕駛員和押運(yùn)員離車用餐。約20 min后,在烈日的暴曬下,1只200 kg鋼瓶突然爆裂,泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)附近108人中毒,先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。
事故發(fā)生日,當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃,最高溫度為38.7℃。
事故發(fā)生時(shí),車載10只液氨鋼瓶,其中6只為200 kg,4只為50 kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶,2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶,爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn),有1只200 kg瓶?jī)?nèi)尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施。
氣瓶充裝時(shí)間為事發(fā)前8日,充裝單位沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)的記錄。用戶單位采購(gòu)資料中沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)記錄,也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)卸液氨操作的相關(guān)記錄,無(wú)法真實(shí)反映卸液氨瓶號(hào)、卸液氨前后壓力變化、儲(chǔ)槽液位記錄等。
滿液氣瓶于事發(fā)日9時(shí)30分左右到達(dá)用戶作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),卸氨后約11時(shí)15分離開(kāi)。卸第一瓶液氨用了20 min;卸第二瓶時(shí)由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問(wèn)題,便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上,連接導(dǎo)管用時(shí)10多分鐘,然后用了近1 h卸液,期間操作人員曾對(duì)液氨管路系統(tǒng)的閥門進(jìn)行操作,以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶無(wú)卸液計(jì)量設(shè)施,儲(chǔ)槽液位計(jì)模糊不清,難以正確確定液位,且沒(méi)有配置防止倒灌的裝置,在系統(tǒng)壓
縮機(jī)工作的情況下,存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。
在對(duì)鋼瓶表面除漆后,未見(jiàn)氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印,最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月,其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂,也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。
破口呈塑性斷裂,斷口上未見(jiàn)明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂,長(zhǎng)約710 mm,寬約50 mm,距下焊縫約410 mm.破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處,斷口處測(cè)得的最小壁厚為3.1 mm.筒體周長(zhǎng)約1 978 mm,破口最大處筒體周長(zhǎng)約2030 mm.
事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重,瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐蝕,尤其是近焊縫處。
對(duì)事故瓶筒體進(jìn)行測(cè)厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn),未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。
請(qǐng)分析事故原因。
參考答案
排除氣瓶設(shè)計(jì)、制造、材料不合格等因素,造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3種可能:
(1)氣瓶?jī)?nèi)存有過(guò)量氣體(液氨)。
(2)液氨鋼瓶超期使用,嚴(yán)重腐蝕。
(3)高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施是發(fā)生事故的直接原因。
間接原因:
(1)充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)疏于管理,沒(méi)有瓶號(hào)及操作等相關(guān)記錄。
(2)用戶單位沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程。
(3)對(duì)駕駛員和押運(yùn)員培訓(xùn)不到位。
(4)有關(guān)部門對(duì)氣瓶充裝企業(yè)的資質(zhì)及充裝人員的培訓(xùn)與監(jiān)督管理不到位。
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(責(zé)任編輯:中大編輯)
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